Auteur/autrice : Antoine Mahé

Le numéro 38 du BALLF est enfin disponible!

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… où vous trouverez non seulement le dernier numéro, mais l’intégrale du BALLF depuis ses origines !

Bonne lecture !

Penser Divers pour être Meilleurs

Les particularités dermatologiques pouvant être liées à la diversité populationnelle sont multiples. Outre les spécificités en rapport direct avec le degré de pigmentation de la peau, les conséquences d’une exposition à un environnement particulier, notamment à certaines maladies endémiques, y participent.

Cet ouvrage innovant, exhaustif et très didactique, qui comporte 49 chapitres, de nombreux tableaux et près de 350 photographies, résulte d’une coopération internationale ayant fait appel aux meilleurs spécialistes dans leur domaine.

En définitive, ce livre vise à constituer un référentiel de connaissances sur des thématiques souvent peu abordées dans la littérature ou lors de l’enseignement de la spécialité, avec pour objectif ultime une universalité de la qualité des soins prenant en compte la diversité des populations.

Le vingt-et-unième congrès international sur la lèpre s’est tenu du 9 au 11 novembre 2022 dans la ville indienne d’Hyderabad. Environ un millier de participants y ont été physiquement accueillis, sans compter presque 500 inscriptions supplémentaires virtuelles. Le nombre de 960 présentations, en incluant les posters, a été atteint.

Et si le dépistage d’une « lèpre latente » était LA solution ?…

A côté d’une valeur de confirmation de cas douteux suspects de lèpre, une double positivité [qPCR sur lobe d’oreilles + sérologie anti-PGL1 IgM] chez un contact familial par ailleurs asymptomatique, définissant une « lèpre latente », pourrait être un facteur important de dissémination de la maladie, ainsi que de risque de développement ultérieur d’une authentique maladie.

Cette catégorie de population représente donc sans doute une cible de choix, non seulement pour un dépistage d’une « lèpre maladie » ultérieure, chez des patients qui devraient être activement surveillés, mais aussi peut-être pour l’administration ciblée d’une prophylaxie, de façon à interrompre précocement la chaine de transmission.

Cette étude remarquable, menée au Brésil et en fait déjà publiée en 2021 dans PLOSone, pourrait avoir un impact déterminant sur les politiques futures de dépistage de la lèpre.

• #0288/ILCABS707. Da Costa PF et al. Da Silva MB et al.
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8118453/pdf/pone.0251631.pdf

Réactions

Les réactions lépreuses sont un domaine où l’attente vis-à-vis de progrès dans la prise en charge est très forte. Si rien ou peu s’en faut n’a concerné durant ce congrès les réactions de type 1, plusieurs communications ont enrichi le sujet des réactions de type 2 (encore volontiers référencées sous le terme « érythème noueux lépreux ») (ENL).

• #F-52. Palit A. Management of steroid dependent ENL

Rappelons l’alerte comme quoi les patients présentant un ENL chronique sembleraient plus souvent résistants aux antibiotiques anti-hanséniens usuels.

Inhibiteurs de la phosphodiestérase-4

Les progrès les plus importants concernent sans doute l’espoir suscité dans le traitement de l’ENL par différents inhibiteurs de la phosphodiestérase-4, à savoir l’aprémilast (médicament déjà indiqué dans certains cas de psoriasis et de maladie de Behçet), et un nouveau composé le CC-11050.

Aprémilast. Un effet rapide (en 10 jours) permettant un sevrage complet en autres composés anti-inflammatoires, avec maintien prolongé, a été observé chez 5 patients présentant des ENL récidivants.

CC-11050. Il s’agit d’un dérivé non tératogène de la thalidomide. Lors d’un essai pilote au Népal chez 10 patients présentant des ENL aigus ou récidivants, un effet rapide (en moins de 10 jours), avec rémission constante à 28 jours de traitement, a été constaté en tant que seul composé utilisé. Biologiquement, une baisse de certains marqueurs de l’inflammation était corrélée à l’amélioration clinique (IL6, IL2Ra, TNFR1, CRP). De faibles doses de corticoïdes à distance chez la moitié des patients ont été nécessaires pour traiter des récurrences modérées. Les effets secondaires étaient minimes.

• #0342/ILCABS446. Krishna J et al.
• #0164/ILCAB752. Shah M et al.
• #0344/ILCABS 489. Simmons JD et al.

Clofazimine

Composé pour lequel se dégage un consensus concernant un intérêt, certes modéré mais confirmé, en termes d’épargne corticoïdes en cas d’ENL chronique/récidivant (aux fortes posologies telles qu’usuellement recommandées par l’OMS : 300 mg/j pendant 1 mois, 200 mg/j pendant 3 mois, puis 100 mg/j), par contre aucun effet préventif n’est admis.

• #F56. Balagon MF
• #0562/ILCABS143. Pai VV et al.

Anti-TNF

Des données ponctuelles existent pour certains d’entre eux (adalimumab, infliximab, etarnecept). Rappelons le faible nombre de cas étudiés avec ces composés, un effet semblant de rapidité variable (de quelques heures à 6 semaines…), l’effet sur le long terme finalement modéré en termes d’épargne d’autres composés notamment de corticoïdes, leurs effets secondaires potentiels, et que, par ailleurs, un traitement par anti-TNF est susceptible de démasquer une lèpre chez des patients traités pour un autre motif médical.

• #0352/ILCABS663. Jangid NC et al
• #0341/ILCABS320. Abbas F
• #0805/ILCABS389. Mandal S

Divers

Le méthotrexate, sur lequel de grands espoirs ont été fondés, semble disposé d’un effet d’épargne corticoïde notable lors des réactions de type 2 mais aussi de type 1. Lors d’une étude présentée, 62% des patients ont pu bénéficier d’un effet d’épargne corticoïde pouvant aller jusqu’à un sevrage complet. Cependant, un traitement prolongé (de durée indéterminée) semble souhaitable, une rechute survenant après arrêt de ce traitement dans 42% des cas. A noter que l’étude ambitieuse annoncée lors du précédent congrès mondial par l’équipe londonienne, visant à étudier méthodiquement l’intérêt du méthotrexate lors de l’ENL, n’a pu être menée pour l’instant du fait de la pandémie COVID.

La ciclosporine. Possible intérêt en traitement d’attaque plus qu’en épargne corticoïde évalué dans une dizaine de cas d’ENL récurrents.

Le/la thalidomide reste bien entendu un traitement remarquablement efficace, même si de nouvelles interrogations existent quant à la neurotoxicité de ce composé chez des patients ayant des nerfs déjà affectés s’additionnant aux risques tératogène et thrombotiques déjà bien connus.

La colchicine, composé peu coûteux et généralement bien toléré, de plus facilement accessible, pourrait avoir un intérêt dans certains cas. Son intérêt résiderait dans son pouvoir d’inhibition du chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles, cellules ayant un rôle important dans la physiopathologie de l’ENL.

• #0775/ILCAB775. Sachdeva S et al.
• #0803/ILCABS55-S56. Jaume L et al.
• #0775/ILCAB775. Sachdeva S et al.

Le phénomène de Lucio, une complication rare et qui reste assez mystérieuse…

Une mise au point éclairante sur le phénomène de Lucio et ses relations avec les réactions de type 2 (ENL) a été présentée. Les cas de phénomène de Lucio ont été décrits presque exclusivement avec la souche M. lepromatosis, qui ne semble relativement fréquente qu’au Mexique – quoique quelques cas aient été occasionnellement observés ailleurs (en Asie notamment).

Le tableau de nécroses cutanées extensives, classiquement de forme triangulaire, et/ou distales, avec fréquentes amputations secondaires d’extrémités, est caractéristique, et se distingue assez nettement de celui de l’érythème noueux nécrotique (qui peut toutefois être présent chez les mêmes patients). L’histologie est utile, montrant des thromboses vasculaires « froides », sans les polynucléaires neutrophiles qui représentent les meilleurs marqueurs histologique de l’ENL. La présence d’anticorps de la série antiphospholipides ou d’une cryoglobuline a également été rapportée.

Outre les corticoïdes à forte dose, l’adjonction d’une anticoagulation semble logique. A noter l’effet favorable du tofacitinib oral (inhibiteur des lymphocytes Th17) dans un cas de phénomène de Lucio associé à ENL chez un patient indien présentant une infection double M. leprae/M. lepromatosis.

• Ochoa MT. F-29. Lucio leprosy and immune reactions.
• Patel K et al. ILCABS561

Résistance de M. leprae aux antibiotiques : le point de la situation en 2022

Des données issues de diverses zones géographiques, notamment des deux plus grands foyers mondiaux actuels de la maladie (Inde et Brésil), attestent de l’expansion lente mais continue de souches de M. leprae résistantes à un ou plusieurs antibiotiques utilisés dans la lèpre. Des cas rares mais préoccupants de résistance à plusieurs de ces composés (rifampicine, dapsone, ofloxacine) ont été signalés. Les cas de résistance primaire, y compris à la rifampicine, continuent d’émerger.

Un point remarquable est la fréquence apparemment anormalement élevée de cas de résistance bactérienne chez les patients présentant cliniquement des réactions. La survenue d’un épisode réactionnel doit donc inciter à effectuer une étude de la sensibilité de la souche bactérienne impliquée – si bien sûr cette démarche n’avait pas été entreprise auparavant.

Outre la difficulté de prise en charge de ces patients multirésistants et/ou résistants à la rifampicine, il est recommandé d’adopter une vigilance accrue concernant les contacts de ces patients, en effet à risque de développer une lèpre avec résistance(s) primaire(s), en recourant dans cette situation à des techniques de contact tracing.

Ceci incite bien entendu à développer l’analyse large et si possible systématique du profil de résistance de toute souche de M. leprae identifiée (rappelons que, en l’état actuel des connaissances, ceci ne peut être effectué que chez des patients multibacillaires), ainsi qu’au développement de nouveaux antibiotiques efficaces dans cette maladie.

• Segupta U. #F-32. Présent evidence of AMR in leprosy
• Muddebiyal AA et al. #0430/ILCABS361. A case control study of resistance in type 1 and 2 reactions.
• Darlong J et al. #0170/ILCABS857. Study of drug resistance in M. lepare isolates from reactional leprosy patients.
• Singh I et al. #0761/ILCABS260. Transmission of resistant strain of M. leprae in the contact of leprosy cases : a report.

L’échographie des nerfs, une technique d’intérêt confirmé

Cette thématique réapparaît lors de chaque congrès mondial, mais s’affirme, s’affine, et confirme qu’elle est d’importance. Des techniciens entraînés utilisent ainsi couramment la technique d’échographie-doppler à haute résolution (HRUS), et ce avec différents objectifs : d’ordre diagnostique tout d’abord, par évaluation objective de l’augmentation de volume d’un nerf (dont on rappelle la grande valeur diagnostique), ainsi que de son irrégularité qui peut n’être en effet que focale (focality), au mieux comparativement (un côté avec l’autre) ; lors des réactions, où l’inflammation est au mieux évaluée par effet Doppler et s’avère susceptible de guider la prise en charge médicale (dont on rappelle qu’elle est délicate en termes de durée de traitement notamment) ; voire de dépistage, lors de campagnes  en population générale plus ou moins ciblée (contacts de cas avérés). Rappelons le coût somme toute modique d’un appareil échographe/Doppler, dont chaque centre de référence pourrait (devrait ?) envisager l’acquisition, si ce n’est déjà fait.

• Jain S et al. #F47. HRUS of peripheral nerves in leprosy.
• Voltan G et al. #0153/ ILCABS637. Point of care ultrasound of peripheral nerves in the diagnosis of Hansen’s disease neuropathy.
• Voltan G #0426/ ILCABS702. Peripheral neuropathy among contacts of Hansen’s disease patients contacts detected by HRUS of the peripheral nerves.

Une initiative pour un essai comparant un traitement par ROM mensuel à la PCT standard de la lèpre

Diana Lockwood (Londres), s’appuyant sur une analyse des effets secondaires parfois sévères occasionnellement rencontrés avec les composants classiques de la PCT anti-lèpre (notamment réactions d’hypersensibilité sévères à la dapsone, ou encore moins grave mais parfois affichante pigmentation cutanée à la clofazimine), a effectué un plaidoyer pour la menée d’une étude comparant à la PCT classique une association un petit peu ancienne, mais insuffisamment documentée, consistant en la prise mensuelle pendant un an d’une dose de chacun des 3 composés suivants : rifampicine, ofloxacine, et minocycline.

Si l’on peut aisément admettre que la dapsone est un composé problématique à plusieurs égards (outre les effets secondaires graves cités auxquels on peut rajouter la fréquence d’une anémie, composé doté par ailleurs d’une activité seulement bactériostatique et fréquence croissante des résistances primaires ou secondaires), le principal effet secondaire de la clofazimine est une pigmentation transitoire (visible durant le traitement) qui ne justifie sans doute pas une « mise au ban » aussi radicale. Le coût estimé par D. Lockwood d’une telle étude montre également certaines limites de cette initiative (1,5 million US$). Rappelons en outre que l’OMS valide d’ores et déjà (depuis 1997) le traitement par ROM mensuel (pendant 24 mois) chez les patients refusant la clofazimine, en alternative à une autre option que serait le remplacement de la clofazimine par une prise quotidienne d’ofloxacine ou de minocycline dans le schéma de PCT usuel.

• Lockwood Diana. Need for new MDT for leprosy: why and how ? Plenary session (09/11/2022)

Retentissement de la pandémie COVID-19 sur l’identification de nouveaux cas de lèpre

La pandémie COVID-19 a fortement perturbé l’identification et le recensement des nouveaux cas de lèpre de par le monde, avec une chute brutale du nombre de nouveaux cas mondiaux passé de 202.185 en 2019 à 127.396 en 2020 et cependant un sursaut en 2021 avec 140.594 nouveaux cas identifiés.

Un élément supplémentaire de préoccupation est le caractère « genré » de ce déficit, avec une proportion féminine de nouveaux cas en 2020 de seulement 39% (alors qu’on s’attendrait à une égalité avec le nombre de cas identifiés chez des sujets de sexe masculin). D’autres déficits spécifiques analogues ont d’ailleurs été à déplorer chez les enfants, ainsi que pour ce qui est de l’identification de cas multibacillaires.

Un rattrapage partiel de ces déficits s’est heureusement effectué spontanément en 2021. Un programme spécifiquement dédié à la problématique du déficit de diagnostic chez les femmes a été mis en œuvre au Bangladesh, permettant de rattraper plus complètement cette inégalité de genre.

• Plenary session (09/11/2022) : WHO representative.
• Pender JS et al. ILCAB S60. The missing thousands. Bridging the gender gap in leprosy case detection

Lèpre zoonotique et animaux hébergeurs

Une présentation passionnante du Dr JS Spencer (Colorado) a répertorié les situations de mise en évidence de M. leprae chez des animaux, avec ou sans transmission humaine avérée.

Le tatou à 9 bandes est désormais un hôte bien connu. Des cas avérés de transmission de M. leprae du tatou à l’homme ont été établis dans les états du Sud des Etats-Unis (Louisiane). Alors qu’environ un tiers des tatous nord-américains sont infectés par M. leprae, presque 100% des tatous à 6 bandes le sont dans le Nord-Est du Brésil, pays où cet animal est par ailleurs régulièrement consommé en tant que gibier dans certaines zones rurales, avec dans cette situation présence d’un taux élevé d’anticorps anti-M. leprae chez les individus en consommant plusieurs fois par semaine.

D’autres animaux apparaissent comme des hébergeurs fortuits : écureuil roux de certaines îles britanniques, chimpanzés de Côte d’Ivoire ou de Guinée Bissau, ces deux espèces infectées par des souches anciennes « moyenâgeuses » de M. leprae, peut-être via (uniquement en ce qui concerne les chimpanzés) un autre hôte intermédiaire.

Enfin, l’identification récente de M. leprae au sein d’amibes, dans lesquelles le germe peut persister plusieurs mois, seraient susceptibles de servir de support à un réservoir « tellurique » du germe, à rapprocher de la mise en évidence d’ADN de M. leprae dans le sol de l’environnement de maisons de patients malades de la lèpre (forme lépromateuse) au Bangladesh, de terriers de tatous au Surinam et de l’environnement d’écureuils roux des îles britanniques.

• #0065/ILCABS 699. Spencer JSS. News hosts and new places in the environment for M. leprae : implications for new source of infection.
• Voir aussi pour mémoire :Wheat WH et al. Long-term survival and virulence of Mycobacterium leprae in amoebal cysts. PLoS Negl Trop Dis 2014 DOI: 10.1371/journal.pntd.0003405

L’éditorial du prochain numéro du BALLF

La lèpre n’est pas une maladie du passé… même en Europe !

La tenue depuis maintenant 3 ans d’une réunion mensuelle de concertation pluridisciplinaire (RCP), organisée par le CNR MyRMA* et portant sur les cas de lèpre diagnostiqués en France métropolitaine, met en évidence deux points importants.

Le premier est que des cas de lèpre sont encore régulièrement diagnostiqués en France hexagonale (la totalité chez des personnes issues de zones d’endémie habituelles). Si le caractère facultatif du recours à la RCP interdit d’avancer des chiffres d’incidence qui soient fiables, l’alimentation constante des demandes d’avis suggère qu’un recensement systématique des cas ne serait pas inutile. Ceci pose la question de la déclaration de cette maladie auprès des instances sanitaires, qui n’est pas obligatoire en France mais qui pourrait se faire également sous la forme d’un registre, ne serait-ce que pour standardiser une prise en charge qui apparaît peu maitrisée par les non-spécialistes.

Le second point remarquable lors de ces réunions est la fréquence toute particulière des demandes d’avis pour la prise en charge d’états réactionnels. La complexité de nombreux cas discutés montre qu’une approche simple, telle que suggérée par la plupart des textes de référence actuels, ne suffit pas toujours. Clairement, les états réactionnels récidivants ou les plus sévères d’entre eux manquent d’un référentiel. La disparition annoncée de l’expertise dans le domaine de la lèpre est un péril qui ne peut être ignoré, et qui risque de rendre à l’avenir ces situations de plus en plus problématiques.

Clairement, la recherche sur la prise en charge des états réactionnels devrait être une priorité.

* Centre national de référence des mycobactéries et de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux, https://cnrmyrma.fr

L’Organisation Mondiale de la Santé a publié tout récemment un Guide de prise en charge des réactions lépreuses et de prévention des infirmités (Leprosy/Hansen disease : management of reactions and prevention of disabilities).

Ce document d’une soixantaine de pages constitue une revue très complète et très pratique de ces différents sujets, dont on peut souligner qu’ils représentent le principal écueil actuel de la lutte contre la lèpre. En effet, si la prise en charge purement bactériologique de la maladie peut être considérée comme assurée dans la très grande majorité des cas, les réactions lépreuses représentent aujourd’hui la principale cause d’infirmité liée à cette maladie. C’est dire l’importance de leur dépistage et de leur prise en charge, le plus précocement possible et selon des moyens éprouvés.

Certains points développés dans ce document nous semblent fort judicieusement mis en exergue : la possibilité de névrites « silencieuses », indolores mais pas moins destructrices pour autant, qui ne pourront être diagnostiquées que par des bilans neurologiques standardisés effectués régulièrement lors du suivi de patients connus; la reconnaissance de l’existence de douleurs neuropathiques non névritiques, volontiers tardives et relevant d’une prise en charge médicamenteuse spécifique à ce type de douleurs (gabapentine, amitriptyline), très différente donc de celle d’une authentique névrite; les recommandations visant à standardiser la recherche de troubles neurologiques lors du suivi des patients, notamment sur le plan sensitif ; l’inutilité de traiter une névrite installée depuis plus de 6 mois.

On peut regretter l’absence de recommandations innovantes concernant les difficiles formes récidivantes de réactions (notamment des réactions de type 2), mais des données non formellement établies n’avaient sans doute pas leur place dans un tel document se voulant manifestement consensuel.

De nombreux algorithmes et schémas complètent ce document extrêmement utile que tout léprologue devrait conserver à portée de main !

Dr Antoine Mahé, le 23/11/2020

Il ne faudrait pas que la redoutable pandémie au coronavirus SARS-CoV-2, responsable du tableau parfois gravissime désigné sous le nom de coronavirus disease 2019 (COVID-19), compromette significativement les efforts de lutte contre la lèpre. Cependant, des efforts d’adaptation des pratiques s’avèrent nécessaires.

Aussi, le Dr Christian Johnson, Président de l’association des léprologues de langue française (ALLF), souhaite-t-il diffuser un message émis par l’OMS, ILEP et Global partnership for Zero leprosy, ainsi qu’un autre issu de la Société brésilienne de lutte contre la maladie de Hansen.

La Rédaction

COVID-19 et lèpre : les recommandations de l’OMS, ILEP et Global partnership for Zero Leprosy

Conseils sur la lèpre et le COVID-19

Observations générales
➢  Les principales mesures préventives sont le lavage des mains à l’eau et au savon et l’éloignement social

➢  Il est important de suivre les conseils du gouvernement de votre pays concernant les voyages, le travail et les réunions sociales

➢  Toute personne présentant des symptômes respiratoires doit rester à la maison et téléphoner pour des conseils de santé

➢  Actuellement, rien n’indique une interaction spécifique entre la lèpre et COVID-19. 

Diagnostic et prise en charge clinique des malades de la lèpre
➢  L’OMS recommande que les programmes communautaires et les activités de dépistage soient reportées jusqu’à nouvel ordre; cela comprend le traçage des contacts et la chimioprophylaxie.

➢  Les soins dispensés aux patients dans les centres de santé, y compris le diagnostic et la prise en charge des cas, doivent continuer, en accordant une attention particulière au lavage des mains et à l’utilisation de masques faciaux, par le personnel de santé et les patients.  Les médicaments de poly-chimiothérapie (PCT) peuvent être fournis pour 2 ou 3 mois, afin de réduire la fréquentation du centre de santé.

➢  Les interventions non urgentes telles que la chirurgie reconstructive peuvent être reportées.

➢  L’évaluation de la fonction nerveuse doit continuer tous les trois mois pour les patients sous PCT, afin de réduire le risque de handicap futur. Le traitement des réactions doit également se poursuivre. 

➢  Des stéroïdes (prednisolone) doivent être administrés aux personnes affectées par la lèpre lorsqu’il existe une indication pour traiter la névrite. Les stéroïdes sont des médicaments immunosuppresseurs et peuvent donc augmenter la sensibilité au COVID-19, en particulier lors de leur utilisation pendant plusieurs années pour des maladies chroniques, telles que la polyarthrite rhumatoïde. Cet effet est lié à la dose et à la durée des stéroïdes administrés, de sorte que le cours typique de 20 semaines de prednisolone administré dans la lèpre est considéré d’avoir un risque minimal. Toute personne souffrant de toux devrait normalement être examinée pour la tuberculose avant de commencer les stéroïdes, donc, de même, le traitement aux stéroïdes peut être retardé de 2-3 semaines chez toute personne présentant des symptômes suggérant COVID-19. Quelques patients avec un ENL ont besoin de stéroïdes pendant une période plus longue; dans ces cas difficiles, les bénéfices des stéroïdes l’emportent généralement sur la faible augmentation du risque d’acquérir COVID-19.

➢  Si possible, il faut contacter les patients sous corticothérapie par téléphone ou via les réseaux sociaux pour s’assurer qu’ils prennent toutes les précautions possibles contre COVID-19.

Aspects de la lèpre liés à la santé publique lors de la pandémie de COVID-19
En cas d’épidémie ou pandémie, les pauvres, y compris les personnes atteintes de la lèpre, sont généralement affectées de manière disproportionnée. Les mesures qui aident à contrôler une pandémie, telles que la restriction des déplacements et la fermeture des lieux de travail, ont généralement un impact grave sur les groupes vulnérables. Elles peuvent également provoquer des troubles sociaux et entraîner une perte de revenus pour les individus et les familles.

➢  Une attention particulière devrait être accordée aux personnes vulnérables dans la communication sur les mesures recommandées par le gouvernement pour atténuer le risque de COVID-19. Un effort doit être fait pour atteindre les personnes touchées par la lèpre en utilisant plusieurs canaux médiatiques tels que téléphone portable, radio, brochures et affiches. 

➢  Il est important d’assurer la disponibilité de l’eau potable, surtout dans cette période, pour garantir la mise en œuvre des mesures préventives appropriées pour les malades et leurs proches. L’accès au service de santé doit être garanti de manière équitable à tous les patients dans la mesure du possible.

➢  Il est essentiel que les stocks de PCT soient correctement gérés, que la distribution des médicaments PCT se poursuive et que les commandes de PCT passées à temps. 

➢  Il faut éviter toutes les consultations et admissions non urgentes dans les établissements qui accueillent et admettent les patients COVID-19 afin de minimiser le risque pour les personnes affectées par la lèpre de devenir infectées. Des soins à domicile ou en milieu communautaire seraient alors préférés.

Services aux personnes en situation de handicap et / ou confrontées aux conséquences psychosociales de la lèpre
Les personnes touchées par la lèpre, en particulier celles souffrant de handicaps liés à la lèpre, peuvent être stigmatisées, conduisant à l’exclusion sociale et au mauvais bien-être mental. L’exclusion sociale aggrave souvent la pauvreté, les inégalités sociales et autres vulnérabilités existantes. Une proportion substantielle de personnes touchées souffrent de problèmes de santé mentale courants, tels que la dépression et l’anxiété. Lorsque de tels services sont disponibles, les personnes touchées peuvent être aidées par des services de réadaptation socio-économique, des groupes d’auto-assistance ou d’auto-soins, des conseils par les pairs et des services de santé mentale communautaires. Il s’agit souvent de réunions en groupe et / ou de contacts étroits et en face à face avec des pairs ou des soignants.

Les principales mesures de contrôle de COVID-19 comme l’éloignement social, l’auto-isolement et l’interdiction de se réunir en groupe interfèrent directement avec les services et interventions cidessus énumérées. Cette situation peut affecter directement les moyens de subsistance des personnes touchées, leur capacité à mener de façon efficace des activités de prévention des incapacités de même que les activités visant à renforcer leur résilience et à surmonter les problèmes de santé mentale. Elles peuvent également augmenter l’exclusion sociale et la solitude, tandis que la peur d’une infection au COVID-19 peut aggraver l’anxiété et la dépression.

Interventions recommandées pour atténuer les problèmes ci-dessus:

➢  Sensibiliser les agents de santé, les services sociaux et les autorités publiques aux problèmes psychosociaux auxquels les personnes touchées par la lèpre peuvent être confrontées et aux façons dont les mesures de contrôle COVID-19 peuvent aggraver ces problèmes.

➢  Faire un plaidoyer auprès des autorités pour permettre au personnel de santé et des services sociaux sélectionnés, y compris des pairs conseillers, de rendre visite aux personnes ayant des problèmes connus en raison de handicaps, de stigmatisation, d’anxiété ou de dépression.

➢  Essayez d’assurer qu’une ligne d’assistance téléphonique soit disponible pour que les personnes concernées puissent appeler lorsqu’elles rencontrent des problèmes ou simplement pour parler et / ou fournir des informations essentielles sur COVID-19 et les moyens de se protéger contre l’infection. Plusieurs pays ont déjà une ligne d’assistance téléphonique pour le COVID-19. Lorsque ce service existe, le personnel du centre d’appels doit être informé des besoins des personnes vulnérables, y compris les malades de la lèpre. Lorsqu’il existe des services d’assistance téléphonique spécifiques pour les personnes affectées par la lèpre, ceux qui répondent aux appels doivent savoir quels conseils donner concernant le COVID-19.

➢  Communiquez avec les personnes ayant des problèmes connus par téléphone ou SMS pour les informer qu’on se soucie de leur situation et pour leur fournir des informations essentielles sur le COVID-19 et les moyens de se protéger contre l’infection.

➢  Mettre en place une plateforme de réseaux sociaux, par ex. un groupe Facebook ou WhatsApp où les gens peuvent trouver des informations sur la lèpre et le COVID-19 et où ils peuvent se contacter ou se soutenir. Ces groupes peuvent également être utilisés pour fournir des informations essentielles sur la façon de se protéger soi-même de l’infection.

➢  Les organisations gouvernementales et non gouvernementales devraient faciliter l’accès aux droits sociaux, y compris les pensions ou la fourniture de produits alimentaires de base, aux personnes en situation de handicaps dû à la lèpre et à d’autres groupes vulnérables, tels que les personnes âgées.

Covid-19 et lèpre : les recommandations de société brésilienne de la maladie de Hansen

 Bonjour à tous,

En cette période d’épidémie COVID-19, nous devons nous assurer de la continuité des services lèpres dans les programmes nationaux. Nous vous transmettons les lignes directrices de la société brésilienne de la maladie de Hansen que chaque programme national pourra adapter à son contexte.

Dr Roch Christian JOHNSON (Président de l’ALLF)

LIGNES DIRECTRICES À L’INTENTION DES MÉDECINS DE LA SOCIÉTÉ BRÉSILIENNE DE LA MALADIE DE HANSEN (SBH) SUR LA POSSIBILITÉ DE CO-INFECTION LEPRE ET COVID-19

 • Considérant l’urgence qui s’est installée en raison de la pandémie COVID-19

• Considérant les progrès jour après jour des études et des articles sur le thème, qui permettent d’identifier des sous-groupes de population plus vulnérables au développement de formes sévères du COVID-19;

 • Considérant qu’il existe des patients sous traitement de la lèpre qui répondent à ces mêmes critères et, par conséquent, nécessitent plus d’attention, en particulier le nombre important de patients âgés atteints de lèpre,

 La Société brésilienne de la maladie de Hansen clarifie et recommande que :

1. Certains facteurs de risque de développement de la forme grave d’infection au COVID-19 (syndrome de détresse respiratoire aiguë), ont été identifiés. Parmi eux, l’âge du patient et les comorbidités telles que le diabète sucré et l’hypertension artérielle systémique (1), ce dernier surtout chez les patients qui sont traités à l’aide d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (2) (note de la rédaction: ce dernier point est controversé). De plus, les patients présentant d’autres altérations biologiques, telles que la neutrophilie et des niveaux élevés de lactate déshydrogénase (LDH),  ont également montré un risque plus élevé de développer des formes sévères de COVID-19 (3).

 2. Les patients atteints de lèpre BB, BL ou LL peuvent avoir des niveaux élevés de LDH et peuvent développer une neutrophilie sur une réaction de type 2, un érythème noueux lépreux (4,5). Par conséquent, il faut leur conseiller de redoubler les mesures de précaution concernant la possibilité d’infection par COVID19. Ces précautions sont les mêmes que celles destinées à la population générale, y compris l’isolement en raison de la pandémie elle-même (et non du fait de la lèpre), sauf indication contraire.

 3. Pour les patients sous traitement de la lèpre utilisant uniquement des antibiotiques de la PCT, les directives de prévention du COVID-19 sont les mêmes que pour la population générale. Il n’y a pas de changement à prévoir concernant le traitement de la lèpre, qui devrait normalement être maintenu. Les programmes nationaux et les centres de traitement santé devraient évaluer les possibilités de fournir la PCT et les médicaments contre les réactions pendant plus d’un mois, en évitant les retours mensuels de patients bien stabilisés. Cependant, pour la faisabilité de cette recommandation, l’articulation avec le coordinateur National et le ministère de la Santé est indispensable, afin de mettre à disposition une quantité supplémentaire de médicaments, afin d’éviter toute pénurie.

 4. Pour les personnes affectées par la lèpre qui suivent un traitement pour des réactions(réaction d’inversion, érythème noueux lépreux, névrite), pour lesquels des médicaments pouvant conduire à une immunosuppression sont utilisés (voir figure 1 sur les critères d’immunosuppression), il convient de considérer que la prednisone est immunosuppressive à partir de la dose  > ou = à 10 mg par jour, ou d’une dose cumulée totale  > ou = à 700 mg. Par conséquent, étant donné que la plupart des patients atteints de réactions lépreuses nécessitent de longues périodes de traitement avec des doses variables de prednisone, ils doivent être considérés comme immunodéprimés et, par conséquent, plus vulnérables à toute infection, dont le coronavirus (6).

5. Les études publiées jusqu’à présent, dont une sur plus de 1.000 cas d’infection à COVID-19, n’ont pas détecté de patients coinfectés par la lèpre dans les formes graves de la maladie. Il n’y a toujours pas de données spécifiques sur COVID-19 chez les patients atteints de maladies auto-immunes ou d’immunosuppression. Cependant, une plus grande attention devrait être assuréepour ces patients (3,10,11).

 6. Les personnes affectées par la lèpre  peuvent présenter des lésions hépatiques, soit en raison de la maladie elle-même, soit de l’action des médicaments utilisés dans son traitement. Les patients atteints de la forme sévère de COVID-19 développent également de graves lésions hépatiques. Ainsi, l’attention doit également être renforcée en cas d’infection concomitante (12).

 7. Les situations spéciales, telles que la coinfection de la lèpre avec la tuberculose ou le VIH, ainsi que lèpre et la grossesse en cas de superposition présumée de COVID-19, devraient être analysées attentivement, car les conséquences sont imprévisibles et peuvent se révéler graves.

 8. En ce qui concerne les consultations externes pendant la pandémie de COVID-19, la Société brésilienne de la maladie de Hansen recommande que les consultations soient réduites au minimum nécessaire, visant à protéger en particulier les patients ayant des réactions qui ont toujours besoin de soins spécialisés. Le service et les professionnels de santé doivent suivre les directives du ministère de la Santé, avec l’utilisation d’équipements de protection individuelle (EPI), tels que des masques, le lavage des mains à l’eau et au savon, les frictions au gel hydroalcoolique pour l’asepsie des mains. il faut aussi désinfecter les surfaces du mobilier des services de soins.

9. Les réactions sont des événements aigus qui nécessitent des soins spécialisés et en aucun cas la fourniture de soins médicaux ne doit être interrompue chez ces patients, qui peuvent avoir besoin d’assistance et aboutiront à la recherche de services d’urgence malgré la pandémie du COVID-19.

Société brésilienne de la maladie de Hansen, Brésil, 19 mars 2020

 Figure 1.  Critères  d'immunosuppression  

 1. Neutropénie - diminution du nombre total de neutrophiles.
 2. Tumeurs hématologiques, avec ou sans chimiothérapie.  
 3. Infection par le VIH  avec des cellules de numération des CD4 <200 / mm3. 
 4. Troubles spléniques (troubles anatomiques ou fonctionnels). 
 5. Patients transplantés  sous traitement immunosuppresseur.
 6. Traitement antinéoplasique au cours des 30 derniers jours. 
 7. Patient sous corticostéroïdes: prednisone, dexaméthasone, hydrocortisone et autres.  
 8. Patient traité avec tout autre médicament immunosuppresseur. 
 9. Patients atteints de  maladies auto-immunes. 
10. Patients présentant des immunodéficiences congénitales. 

Références bibliographiques

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2. Fang L, Karakiulakis G Roth M. Les patients souffrant d'hypertension et de diabète sucré présentent-ils un risque accru d'infection au COVID-19? La médecine respiratoire Lancet. 2020. 
3. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Évolution clinique et facteurs de risque de mortalité des patients hospitalisés adultes atteints de COVID-19 à Wuhan, en Chine:une étude de cohorte rétrospective. Lancet (Londres, Angleterre). 2020.
4. Agarwal DP, Srivastava LM, Goedde HW, Rohde R. Etudes biochimiques, immunologiques et génétiques dans la lèpre.I. Changements dans les isoenzymes de lactate déshydrogénase sérique,l'activité de la créatine phosphokinase et de l'aldolase dans différentes formes de lèpre. Tropenmedizin und Parasitologie. 1975; 26 (2):207-11. 
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