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Congrès International sur la Lèpre, Beijing, 19 – 21 septembre 2016

Le XXIXème congrès international sur la lèpre s’est tenu à Pékin, à quelques hectomètres du parc des jeux olympiques de 2008. Contrairement à Bruxelles (2013), pas d’innovation plus ou moins extraordinaire à rapporter mais tout de même une certitude: ainsi qu’en a attesté l’affluence internationale importante pour une réunion tout de même géographiquement assez éloignée de nombreuses régions de forte endémie, l’intérêt pour cette maladie persiste !

Dans cette rubrique et en primeur, au fur et à mesure de leur rédaction, nous ferons figurer les éléments qui nous semblent les plus à même d’intéresser les lecteurs du BALLF, un compte-rendu détaillé du Congrès devant figurer dans le prochain numéro de la revue (date de parution prévue : juin 2017).

 

Lien pour accéder aux abstracts du Congrès
http://www.leprosy-ila.org/arquivos/19thAbstracts.pdf
(attention, fichier très lourd !)

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Apport de l’échographie dans la lèpre (rédigé le 27/02/2017)
L’intérêt de l’échographie, surtout si couplée à un doppler, a été souligné par des équipes utilisant couramment ces techniques. Rappelons que le diagnostic de gros nerfs, assez spécifique de la lèpre, peut être considérablement facilité par l’échographie, technique qui apparaît  objective, quantifiable et plus sensible que l’examen clinique (surtout en cas de clinicien peu expérimenté dans la recherche de gros nerfs). Pour ce qui est des névrites aiguës, l’intérêt de cette technique existe de plus aussi bien pour le dépistage que pour la surveillance des patients sous traitement (diminution du flux sanguin témoignant de la régression de l’inflammation). Il nous semble peu douteux que, du moins dans les centres de référence, cette technique dont le coût s’est relativement démocratisé apporterait dans certaines situations un appoint non négligeable.

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Erythème noueux lépreux (rédigé le 27/02/2017)
L’équipe de la London School of Tropical Medicine a fait part de l’avancée de ses travaux qui étaient très attendus. En pratique, il s’agissait surtout d’études visant à standardiser objectivement l’appréciation de la gravité de cette réaction, ce qui devrait permettre une évaluation plus rationnelle des interventions thérapeutiques. Même si ces efforts sont louables et utiles, on était toutefois un peu déçu de ne pas disposer d’avancée pratique sur la prise en charge souvent difficile de cette complication, si ce n’est le recours possible (mais d’accès évidemment problématique pour beaucoup) à des immunosuppresseurs tels la ciclosporine, ou aux plus modernes – mais encore plus couteuses –  biothérapies anti-TNF. Le/la thalidomide reste bien sûr très efficace dans cette indication, mais apparaît d’utilisation difficile du fait de son risque tératogène majeur, impliquant des précautions drastiques non seulement chez la femme en âge de procréer mais également chez l’homme (du fait d’un passage dans le sperme) (autres composés cités comme potentiellement utiles dans cette situation lors de la conférence : lénalidomide – également tératogène -, montékulast et méthotrexate).

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Prophylaxie médicamenteuse (rédigé le 22/02/2017)
Des nombreuses présentations effectuées sur le sujet, il ressort que plusieurs régions confrontées à des endémies élevées ont « sauté le pas » du recours large à la distribution prophylactique d’une dose unique de rifampicine dans l’entourage plus ou moins large de malades de la lèpre récemment dépistés. A noter que la surveillance sur le long terme de la cohorte de patients de l’étude princeps ayant démontré l’effet positif de cette action à 3 et à 6 ans a été interrompue, nous laissant quelque peu sur notre faim pour ce qui est du maintien sur le long terme de son efficacité (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2287265/). Cependant, des données recueillies sur des îles indonésiennes (étude cependant menée de façon non-randomisée et non-aveugle, http://www.ajtmh.org/content/72/4/443.full.pdf+html) sont en faveur d’une efficacité jusqu’à dix ans d’une prophylaxie par RMP (double dose) dans une situation où cette fois l’ensemble d’une communauté insulaire était traité préventivement (et pas seulement les contacts familiaux et de voisinage).
Les difficultés opérationnelles de mise en œuvre de telles campagnes de prévention ont été par ailleurs soulignées par beaucoup d’intervenants. D’une façon intéressante, la prophylaxie par RMP apparaît en fait d’autant plus efficace que les patients sont plus éloignés génétiquement et géographiquement des cas index.
Une modélisation de l’impact de différentes mesures complémentaires sur la réduction d’incidence de la maladie a été présentée. Les modèles suggèrent que les interventions les plus efficaces seraient la prophylaxie médicamenteuse des contacts domiciliaires, le diagnostic précoce de la maladie chez les contacts, et enfin l’amélioration du dépistage passif, et ce d’autant plus que ces mesures sont combinées (à noter que le rôle du BCG dans cette situation, pourtant prometteur, n’a pas été étudié https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3850918/).

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Résistance de M. leprae aux antibiotiques (rédigé le 20/02/2017)
Si globalement la situation apparaît sous contrôle, avec notamment des bacilles conservant leur sensibilité aux antibiotiques prescrits lors des rares cas de rechutes survenant après PCT bien conduite, des cas préoccupants de résistance primaire à l’ofloxacine ou surtout à la rifampicine, dans des régions ou ces antibiotiques sont largement utilisés en dehors de la lèpre (traitement d’ostéites par exemple), ont été rapportés de façon réitérée (Inde, Brésil). Ainsi, les données les plus récentes recueillies par l’OMS (2011 – 2014, rechutes et nouveaux cas multibacillaires, identification des résistances par recherche de mutations sur les gènes rpoB, folP, et gyrA) font état de 4% de résistance à la dapsone, 4,3% à la rifampicine, et 1,5% à l’ofloxacine ; les cas de résistance primaire étaient majoritairement monorésistants. Des données préalablement centralisées par l’OMS de 2008 à 2010 (uniquement lors de rechutes MB) faisaient état d’une résistance à la dapsone dans 15% des cas, à la rifampicine dans 7% des cas, et à l’ofloxacine dans 1% des cas ; la plupart des souches résistantes à la rifampicine l’étaient également à la dapsone, et 2 souches étaient résistantes aux 3 antibiotiques testés.
Outre que ces patients résistants peuvent poser de délicats problèmes de prise en charge (recours à des composés avec lesquels l’expérience est bien moindre qu’avec les schémas PCT OMS classiques, avec notamment une documentation très partielle du risque et des délais de rechute), un dépistage large de ces résistances (chez les malades multibacillaires, aussi bien naïfs que rechutant) apparaît hautement souhaitable. En ce qui concerne la consommation hors lèpre de la rifampicine et des quinolones, qu’on peut estimer relativement dérégulée, une prise de conscience collective serait souhaitable en même temps que des recommandations claires en la matière gagneraient à être édictées dans les zones d’endémie.

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Intérêt dans la population asiatique de dépister les patients à risque de « dapsone syndrome » par recherche de l’haplotype HLA-B*13:01 (rédigé le 25/01/2017)
Parmi des patients chinois ayant reçu de la dapsone, 10% (27/250) des porteurs de l’haplotype HLA-B*13:01 présentaient un DRESS /dapsone syndrome, alors que cette complication n’était observée chez aucun des non-porteurs (0/825). Ainsi, la recherche systématique de cette prédisposition semble susceptible de faire disparaître cette complication redoutable (laquelle constitue dans l’expérience des auteurs la principale cause de décès au cours de la lèpre) par contre-indication de la dapsone en cas de présence de l’haplotype HLA-B*13:01 . Ce gène ne semble cependant relativement fréquent que dans des populations asiatiques et océaniennes, et est considéré comme absent chez les sujets d’ascendance africaine ou européenne ; une autre limite à cette découverte réside dans l’accessibilité de cette technique partout où le besoin s’en ferait sentir (lien vers l’article princeps : http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1213096 )

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Quoi de neuf dans la prise en charge des réactions de type I ? (rédigé le 21/01/2017)
On attendait avec une certaine impatience les résultats des études labellisées TENLEP dont les protocoles avaient été présentés à Bruxelles. La plus novatrice, TENLEP 2, étudiait, dans les cas de réactions de type I avérées (définies comme tout déficit neurologique datant de moins de 6 mois, qu’une douleur soit présente ou pas), l’intérêt éventuel d’une corticothérapie orale à la posologie initiale de 1 mg/kg (prednisolone) étendue à 32 semaines (8 mois) par rapport au traitement de 20 semaines (5 mois) (dont la supériorité par rapport à un traitement de 12 semaines dans le traitement de réactions de type 1 sévères a été préalablement démontrée) : il en ressort qu’une durée plus longue, grevée de d’avantage d’effets secondaires, n’apportait aucun gain neurologique, et est donc en règle à éviter.
TENLEP 1 quant à elle visait à étudier l’intérêt d’une corticothérapie orale systématique de 20 semaines chez tout nouveau patient présentant une atteinte neurologique infraclinique (dépistée par étude de la conduction nerveuse et de la sensibilité thermique); au final, il n’existait aucune différence de fréquence de survenue de neuropathie clinique chez les sujets traités par rapport au groupe témoin sous placebo (risque de 8,7%), ce traitement « préventif » n’est donc pas à recommander.
A toutes fins utiles, rappelons que les recommandations d’ILEP sont de traiter pendant 12 semaines les névrites réactionnelles de type 1 survenant chez des malades paucibacillaires, et de 24 semaines chez les multibacillaires (http://www.ilepfederation.org/about-leprosy/publications/).

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